Ovvero cosa fare precocemente per prevenire terapie correttive e uso di apparecchi ortodontici

In accordo con le linee guida nazionali del Ministero della Salute per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva

INTRODUZIONE

Il corretto sviluppo della dentizione decidua e mista è fondamentale per la salute orale dei soggetti in età pediatrica, poichè contribuisce ad una occlusione stabile, funzionale ed esteticamente armonica. L’identificazione e la valutazione, in termini di frequenza, durata ed   intensità delle cause che determinano malocclusione (cattiva occlusione) dovrebbero essere effettuate il prima possibile. Se vi è indicazione, è necessario intervenire, eliminando le cause e informando subito i genitori sulle possibili conseguenze. La diagnosi precoce ed il relativo trattamento di una malocclusione conducono a benefici a breve e a lungo termine. L’ortodonzia, o ortognatodonzia, si occupa di prevenzione, diagnosi e trattamento delle malocclusioni che possono manifestarsi come anomalia di posizione e di sviluppo di denti, mandibola e mascellare superiore. E’ difficile definire la percentuale di diffusione dei disturbi ortodontici: si può affermare che il 46% dei soggetti è caratterizzato da neutrocclusione ma è pur vero che tra questi vi sono coloro che hanno denti non allineati e per ragioni estetiche possono richiedere il trattamento. I principali obiettivi del trattamento ortodontico sono: una funzione masticatoria efficiente, un corretto allineamento dei denti ed una buona estetica del sorriso e del viso. I fattori che causano le malocclusioni sono numerosi ed associati. Essi possono essere ereditari e ambientali e dipendere dal periodo di insorgenza, dalla frequenza e dall’intensità dell’abitudine viziata. Tra i primi l’affollamento dentario, i diastemi interdentali, i denti soprannumerari, le agenesie, crescita parziale dei mascellari e le sindromi malformative. Tra i fattori ambientali possiamo annoverare i vizi orali, la postura linguale anomala, la respirazione orale, i traumi ai denti ed al viso, la perdita prematura dei denti decidui o permanenti.

Classificazione dei rapporti scheletrici

 

• PRIMA CLASSE
• Corretto rapporto tra mascellare superiore e mandibola.
• SECONDA CLASSE
• Il mascellare superiore si trova collocato troppo in avanti o la mandibola troppo indietro o entrambe le condizioni associate.
• TERZA CLASSE
• La mandibola è posizionata troppo in avanti o il mascellare superiore troppo indietro o entrambe le condizioni associate.

Definizione delle più frequenti malocclusioni in età evolutiva

 

• MORSO APERTO – OPEN BYTE
• In occlusione, i denti posteriori sono a contatto, mentre gli anteriori rimangono distanziati.
• MORSO PROFONDO – DEEP BYTE
• In occlusione, gli incisivi superiori coprono eccessivamente quelli inferiori.
• MORSO CROCIATO – CROSS BYTE
• In occlusione, alcuni denti superiori chiudono all’interno dei rispettivi denti inferiori con possibile deviazione della mandibola ed asimmetria facciale. Può essere mono o bilaterale.
• AFFOLLAMENTO
• I denti sono sovrapposti, in genere perché l’osso di supporto è piccolo o i denti sono larghi. In questi casi è frequente che alcuni denti non trovino lo spazio necessario per erompere in arcata (denti inclusi).

Nell’ambito dei routinari controlli pediatrici è necessario che eventuali disarmonie dentali e/o scheletriche vengano intercettate. I soggetti potranno essere inviati all’odontoiatra pediatrico. La necessità di intervento varia a seconda dell’età del bambino e dello sviluppo dell’apparato stomatognatico. La dentatura del bambino è in continua evoluzione; per questo motivo la valutazione deve essere ripetuta ad intervalli periodici.

Volendo schematizzare, secondo un criterio cronologico in base all’età del bambino, si possono distinguere 3 periodi evolutivi:

 

• Dalla nascita a 3 anni – L’allattamento materno ha un’azione favorevole sullo sviluppo delle ossa del viso, svolta dalla muscolatura durante la suzione. Dopo lo svezzamento, durante l’eruzione dei denti decidui, il passaggio ad un’alimentazione solida facilita un armonico sviluppo delle arcate.

 

• Da 4 anni a 6 anni – In questo periodo bisogna prestare massima attenzione alla dentatura decidua ed allo sviluppo dei mascellari, soprattutto per intervenire su alcuni fattori eziologici di malocclusione (abitudini viziate: succhiamento del dito o succhietto, respirazione orale e postura linguale anomala). Queste alterazioni funzionali modificano l’equilibrio neuromuscolare; il danno che possono provocare dipende da intensità, direzione e durata delle forze applicate. Sono responsabili dell’insorgere della malocclusione o dell’aggravamento della stessa, mentre la loro eliminazione precoce può ripristinare le normali condizioni occlusali. La deglutizione avviene normalmente con le arcate dentarie in occlusione, labbra a contatto, muscolatura periorale a riposo e lingua poggiata alla volta palatina. Nel neonato, la mancanza dei denti viene compensata dalla lingua che si interpone tra le gengive. Con il completamento della prima dentizione, questo tipo di deglutizione, chiamata infantile, si modifica. Se l’interposizione linguale perdura, è frequente il riscontro di morso aperto. La respirazione orale può essere dovuta ad un vizio orale, oppure al fatto che le prime vie aeree superiori sono ostruite. Il soggetto respiratore orale, per lo stato di tensione delle guance, va incontro ad un restringimento del palato; inoltre, la lingua, per consentire la ventilazione, assume una posizione bassa sul pavimento orale, non svolgendo alcuna azione di modellamento sul mascellare superiore. Il sigillo orale anteriore non viene mantenuto dalle labbra, il che   consente lo sventagliamento degli incisivi superiori.

 

• Dopo i 6 anni – Il bambino presenta una dentizione mista che si protrarrà fino al completamento della dentatura permanente (12-13 anni). L’eruzione dei denti permanenti in sostituzione dei denti da latte è da seguirsi con particolare attenzione. La presenza dei denti da latte deve essere tutelata il più possibile fino all’età fisiologica di permuta: per esempio, la perdita o estrazione precoce dei canini da latte mandibolari provoca, nonostante il miglioramento dell’affollamento degli incisivi permanenti, una significativa perdita di spazio in arcata, imputabile prevalentemente all’avanzamento molare (Kau et al., 2004). Al riguardo, è importante sottolineare che la patologia cariosa può essere responsabile di patologie ascessuali in grado di incidere sulla permuta e formazione del corrispondente elemento permanente. I genitori devono, dunque, essere puntualmente informati sulla necessità di curare e prevenire la patologia cariosa dei denti decidui, affinché mantengano la propria integrità anatomica fino al completamento della permuta, perchè appunto, la carie dei denti da latte è come abbiamo visto, causa di malocclusione.

Il bruxismo, ovvero l’abitudine di stringere e sfregare i denti durante le ore notturne e diurne, è assai diffuso nella prima infanzia e, fino alla precoce dentizione mista, è da considerarsi come parafisiologico. L’eziologia comprende sia fattori centrali ed emotivi, sia fattori morfologici come malocclusioni e ipertono muscolare. Il bruxismo giovanile è una condizione autolimitante, che non evolve necessariamente nel bruxismo dell’adulto. Tale disfunzione assottiglia lo smalto dei denti per usura, determina dolore ai muscoli masticatori e disfunzioni temporo-mandibolari. Il bruxista dovrebbe essere inviato allo specialista in caso di usure dentali con compromissione severa dell’integrità delle corone, comparsa di sensibilità o grave perdita di dimensione verticale posteriore. Dall’inizio della dentizione mista in avanti il bruxismo inizia una progressiva riduzione. Il suo persistere oltre il termine della permuta della dentizione permanente, in assenza di usure dentali patologiche o dolore ai muscoli facciali, è da considerarsi una problematica di interesse psicologico, più che odontoiatrico. Le possibili opzioni nella gestione del bruxismo sono terapia cognitivo comportamentale del soggetto e dei genitori, placche occlusali e terapie psicologiche.

RACCOMANDAZIONI

Incentivare l’allattamento al seno, al fine di favorire un corretto sviluppo dei mascellari.

L’allattamento artificiale può favorire le malocclusioni, se associato a suzione non nutritiva (abitudini viziate) o patologie otorinolaringoiatriche. In particolare, l’allattamento artificiale da solo o in associazione a rinite allergica ha effetto sulla crescita del mascellare superiore. Adeguata competenza labiale, corretta postura linguale, respirazione nasale e corretti diametri traversi del palatosono invece correlati all’allattamento naturale. E’ importante sottolineare, inoltre, come i soggetti allattati artificialmente possano sviluppare più frequentemente abitudini di suzione non nutritiva (ciucciamenti vari). La suzione non nutritiva, insieme alla rinite allergica, sembra essere il più importante fattore per lo sviluppo di un morso crociato posteriore nei bambini di età inferiore a 5 anni.

Adottare misure atte a disincentivare la suzione non nutritiva dopo i 2 anni, per interromperla entro l’anno successivo.

La suzione non nutritiva è rappresentata dal succhiamento del pollice – o di altre dita – del succhietto, del labbro e della lingua. E’ estremamente diffusa nell’infanzia, tanto da ritenersi normale. Se si prolunga oltre i 3 anni può causare malocclusioni, quali morso aperto anteriore, morso incrociato posteriore e seconda classe molare. Per indurre la cessazione del vizio è inizialmente suggeribile la terapia cognitivo comportamentale: consigliare al genitore di non rimproverare il bambino mentre succhia, piuttosto lodarlo quando non lo fa. Le modalità di trattamento possono comprendere assistenza psicologica per i bambini ed i genitori, terapia miofunzionale o terapia con dispositivi ortodontici.

I bambini con respirazione prevalentemente orale e mascellare superiore contratto traggono beneficio da espansione ortopedica del mascellare.

I soggetti respiratori orali mostrano seconda classe scheletrica, contrazione dei diametri trasversi del mascellare superiore (palato ogivale), retroinclinazione degli incisivi mascellari e mandibolari, aumento dell’altezza facciale anteriore e angoli mandibolari più ampi. Causa di tale correlazione è la postura bassa della lingua e l’ipotonia dei muscoli facciali conseguente alla respirazione orale. I soggetti con apnee notturne ed i cosiddetti respiratori orali nutrono beneficio dall’espansione ortopedica del mascellare superiore, anche in assenza di altra alterazione funzionale o anatomica. Se quest’ultima è, però, presente, va trattata. L’espansione della sutura palatina, infatti, in assenza di ipertrofia adeno-tonsillare o altra patologia limitante la respirazione nasale, è in grado di ripristinare il normale flusso aereo nasale.

Monitorare i pazienti con postura bassa ed anteriore della lingua, al fine di prevenire il morso aperto dento-alveolare ed eccessiva crescita mandibolare.

Una postura errata della lingua nel movimento della deglutizione con posizione bassa ed anteriore della lingua determina morso aperto anteriore, altera in eccesso la crescita mandibolare, provoca difficoltà nel linguaggio e un’alterata protrusione degli incisivi dell’arcata superiore. Nella prima fase di dentizione mista, i soggetti con morso aperto utilizzano una larga area della lingua per ottenere una deglutizione efficace, al contrario dei soggetti con deglutizione fisiologica che mostrano un impegno linguale puntiforme sul palato. Nei soggetti con morso aperto sia il dorso, sia la punta della lingua risultano posizionati anteriormente e inferiormente nello stadio di riposo e durante la fase di formazione di pressione negativa della deglutizione. La durata del contatto lingua- palato durante la deglutizione varia nei soggetti ed è correlata alla morfologia occlusale e facciale.