Dopo tanto tempo sento di nuovo il desiderio di scrivere qualcosa sulla carie dei denti da latte. Non dirò molte cose nuove rispetto agli altri articoli, che risalgono alla nascita del mio sito web. Ma cercherò di chiarire meglio che posso alcuni punti fondamentali che ancora sono spesso ignoti a molti soggetti, mamme o addirittura colleghi medici di altre branche, sperando di fare cosa utile e gradita. I miei articoli sono sempre di carattere divulgativo, destinati cioè al grande pubblico, e scritti in linguaggio più semplice possibile. Non sono quindi diretti a colleghi dentisti o medici, a meno che si tratti di professionisti di altre branche che non conoscono questi argomenti: io non sono in grado di insegnare loro nulla, ma qualche piccola informazione corretta la possono trovare anche loro.. 

 

 

EZIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA

 

La carie dei denti da latte è in costante aumento statisticamente significativo. Mentre la carie dei denti permanenti, grazie alla educazione igienico-preventiva e alla tecnica dei sigillanti occlusali è in netta diminuzione, quella dei decidui no. Oggi viene chiamata ECC, early childhood caries, carie precoce della prima infanzia, nome che allarga il concetto di carie da biberon che è stato usato finora. La eziopatogenesi va cercata per lo più nella (errata) abitudine di far addormentare i nostri piccini col biberon in bocca contenente sostanze zuccherine, latte o camomilla con dolcificante, specie zucchero bianco. Questa pratica sbagliata crea carie specialmente a livello degli incisivi superiori, carie ad andamento circolare, che iniziano nella circonferenza del colletto dei dentini.  La carie dei denti da latte è caratterizzata dalla carie della superficie liscia dei denti mascellari anteriori e dei primi molari caduchi, denti che di solito risultano resistenti alla carie. Nei bambini più grandi possono essere interessati altri molari, e più avanti nel corso della malattia vengono interessati anche i denti mandibolari anteriori. Secondo il modo di succhiare e d’ingoiare del bambino, saranno inizialmente coinvolte le superfici frontali o posteriori dei denti; alla fine viene intaccata l’intera corona, che passerà da uno smalto bianco calcareo ad una superficie morbida tipo formaggio che alla fine si sgretolerà fino alla linea delle gengive. Se il deterioramento è molto rapido la polpa si infetta, causando notevole dolore, quindi si verifica la formazione di un ascesso e di una fistola di fronte alle punte delle radici. Il ristagno della sostanza zuccherina durante la notte, quando il bambino si addormenta con la tettarella attaccata, i minori atti di deglutizione e la riduzione del flusso salivare (che protegge dalla carie) creano condizioni ideali per la proliferazione dei germi della carie.

Oggi c’è una incredibile aumento della ECC dovuta alle nuove direttive dei pediatri riguardo l’allattamento naturale materno: non è più secondo schemi fissi regolari ma “on demand”, cioè il bimbo si attacca ogni qualvolta lo desidera, giorno e notte. Inoltre l’allattamento proposto ora dai nuovi schemi nutrizionali avviene per periodi di vita molto prolungati del bambino, ben oltre l’anno circa di età (che veniva consigliato prima di NON superare) quindi ben dopo la eruzione dei dentini decidui.. Tutto ciò sicuramente ha grandi vantaggi per mille altri fattori positivi, nutrimento, anticorpi, legame materno etc, ma può creare carie ECC in bambini predisposti. Quindi carie non da camomilla nel biberon, o, come ovvio, dall’allattamento con latte artificiale zuccherato, ma dal latte materno. Questo sembra strano ma purtroppo si verifica sempre più spesso. Anche il latte materno contiene zuccheri (anche se molto meno cariogeni), e se consideriamo che l’azione cariogena degli zuccheri dura 2-3-4 ore dopo l’assunzione, possiamo comprendere come un allattamento frequentissimo sottopone i denti del bimbo ad un bombardamento continuo senza sosta da parte degli agenti cariogeni.

Ho parlato di predisposizione e di germi. A proposito di questi ultimi, ci sono studi che dimostrano come in alcuni di questi casi sia associata la presenza dello Streptococco Mutans che è un germe della carie particolarmente aggressivo. Questo viene trasmesso dalla madre (che lo “alberga”) al bimbo tramite la insana pratica di passare oggetti destinati alla bocca del bambino, prima nella bocca della madre (cucchiaini, la tettarella stessa, il ciuccio etc, per vari scopi errati, il più degenere di tutti è quello di “pulirlo” dopo che è caduto per terra…). Per la predisposizione (non tutti i bambini che si addormentano col biberon o  prendono latte dal seno materno in continuazione sviluppano carie, per fortuna) io credo che sicuramente ci sia! E’ un argomento su cui ci sono pochissimi studi, sembra che interessi solo a pochi studiosi, ma qualcosa di attualmente ignoto ci deve essere: una particolare predisposizione (genetica???) dello smalto di questi bimbi sfortunati con una debolezza all’attacco di acidi, zuccheri e germi. Possibile anche ipotizzare una carenza di assorbimento alimentare di calcio e fluoro da parte della mamma durante la gestazione (la debolezza o la forza dei denti da latte si crea durante la gravidanza, quindi le eventuali carenze di oligoelementi sono a carico della mamma, e non del bambino dopo la nascita!!). Tornando alla alimentazione, lo smalto dei denti appena spuntati, non del tutto maturi, è molto suscettibile agli attacchi degli acidi. Tutti i principali ingredienti della dieta alimentare del bambino, latte, latte in polvere e succhi, contengono carboidrati – lattosio, fruttosio o saccarosio – in grado di essere metabolizzati dai microbi e di produrre acidi nocivi. Tutti i liquidi, ad eccezione dell’acqua semplice sono in grado di produrre acidi quando vengono metabolizzati da batteri orali. Vi è qualche controversia sul fatto che il latte intero (senza additivi) sia o meno un agente cariogeno. Alcuni dati indicano che, grazie al suo contenuto di calcio e di fosfato, il latte rende lo smalto resistente alle carie. Risultati di altri studi indicano invece che, se si lascia ristagnare abbastanza tempo, il latte ha potenziali cariogeni. La prevenzione delle carie dei denti da latte richiede il massimo sforzo perché vengano informati i genitori sui potenziali problemi connessi all’allattamento prolungato del bambino sia al seno materno che alla bottiglia. Le attuali, più recenti, raccomandazioni sull’alimentazione pediatrica indicano che la somministrazione di cibi solidi dovrebbe cominciare dai 4 ai 6 mesi d’età (questo ha enorme fattore positivo sulla regolare crescita delle arcate e nella prevenzione delle malocclusioni, ma di questo troverete ampia spiegazione in altri miei articoli.  Quantunque l’allattamento possa continuare anche fino all’età di 12 mesi e oltre, i genitori dovrebbero essere consapevoli del rischio della carie connesso all’allattamento prolungato, sia alla bottiglia che al seno, specialmente al momento del sonnellino o all’ora di andare a letto. Succhi di frutta ed altri liquidi dolcificati non dovrebbero essere dati nel biberon, ma dovrebbero essere dati ai bambini solo quando questi sono in grado di stare seduti e bere le sostanze liquide dalla tazza.

 

Se parliamo di carie dei denti da latte in età successive, nei primi anni di età, che si manifestano specialmente a livello dei molaretti da latte (e non specifiamente negli incisivi come per la carie da biberon, ECC etc) , allora dobbiamo aprire tutto un altro capitolo sulle

CAUSE GENERALI DELLA CARIE NEI BAMBINI, quindi anche quella dei primi denti permanenti che spuntano a sei anni circa. Cioè, facciamo un esempio: se viene da me un bambino di 3-4 anni con carie NON sugli incisivi ma sui molaretti (magari relativamente iniziali), allora potrebbe non essere la ECC sopra descritta ma una condizione legata a ben altro. Ovvero la causa va cercata nella valanga di dolci che moltissimi bambini ricevono nella loro prima infanzia. Questa è una cosa dal mio punto di vista .. abominevole. Ci sono soggetti … pericolosissimi, come i NONNI che per accattivarsi le simpatie dei bimbi (che passano molte molte ore con loro visto che le mamme oggi  lavorano per lo più quasi tutte) o per motivi culturali di revanche verso la loro rispettiva infanzia meno ricca di opportunità offrono quantità industriali di dolciumi ai bambini. Quindi magari non sono mamma e papà che viziano il bambino, ma i nonni con cui passa la maggior parte del tempo. Ma c’è anche un altra sottigliezza (che purtroppo riguarda anche le mamme): ad un bambino inappetente si offrono merendine e dolciumi vari, suggerite dalla martellante pubblicità, purchè qualcosa mangi.. Contro di questo deve insorgere non solo il dentista ma anche e soprattutto il pediatra: queste schifezze sono piene di conservanti, additivi, non nutrono, non fanno crescere, non fanno crescere sani, creano una predisposizione al diabete, non contengono proteine nobili e vitamine vive come un panino col prosciutto o la frutta o lo yogurt. Non mi dilungo, ma questo è quasi un crimine verso l’infanzia. Anche dal punto di vista psicologico sarà un bambino viziatissimo predisposto solo a edonismo e non all’impegno. Scusate per questo mio esprimermi così forte, ma vedremo nel prossimo capitolo che non ho torto..!! Quello che invece è un crimine vero e proprio è quando le MAESTRE DI ASILO sparano ed elargiscono caramelle continuativamente ai bambini per tenerli buoni, come se fossero scimmie ammaestrate:  invece di impegnarsi e fare il loro lavoro e guadagnarsi così lo stipendio invece di rubarlo letteralmente, demandano ai dolciumi la educazione dei più piccini.

Quando c’è la carie dei molaretti è come una semplice piccola formula matematica: 2 + 2 fa quattro! Quel bambino deve essere rieducato (dolcemente e gradualmente, povera creatuirina, non è colpa sua) a disintossicarsi dai dolciumi. Non c’è SPAZZOLINO che tenga: non si tratta (solo) di mancato spazzolamento, nel determinismo della carie dei denti da latte in queste età, la causa è 70% l’eccesso di zuccheri e 29% lo scarso spazzolamento. Il restante 1 per cento può si, essere cercato in predisposizione o nella presenza del Mutans. Ma bisogna fare accurata autocritica e vedere quanto è sbagliata l’alimentazione. D’altronde potete capire che è vero: lo zucchero dei dolciumi NON fa parte della alimentazione umana. I nostri avi, quelli che morivano con tutti i denti sani, avevano due condizioni: una occlusione perfetta, anche per aver masticato cose dure, e il dolce lo prendevano solo a Pasqua e e Natale. Se andava benissimo, qualche domenica. Non lunedì, martedì mercoledì, giovedì, sabato e domenica 15 volte al giorno… Riflettete, cari amici lettori… riflettete… Nel bambino più cresciuto e nell’adulto le cause dela carie si ricollegano maggiormente oltre che agli zuccheri al mancato corretto spazzolamento, ma nei piccini la vera causa è l’overdose di dolci. Punto.

 

 

 

MANIFESTAZIONI CLINICHE

 

La carie del dente da latte è come le carie dei denti permanenti. Non c’è proprio nulla di diverso, se non che va con rapidità estrema e con estrema rapidità va in polpa e con altrettanta estrema rapidità da pulpite si tramuta in ascesso. Nulla di diverso perchè non è vero che, visto che quel dente lo deve cambiare, non abbia importanza o non possa creare ugualmente gravi sofferenze e potenti infezioni. C’è una incredibile tendenza a sottovalutare completamente l’importanza dei decidui o la gravità delle manifestazioni della carie. Il bambino ha bisogno di quei dentini: per nutrirsi, per crescere, per star bene, per avere una occlusione corretta etc. E quindi il VALORE DI UN DENTE DA LATTE è IN FUNZIONE DELL’ETà DEL BAMBINO: un 74 o 85 cariato a 3 anni è una cosa gravissima perchè il dente permanente corrispettivo arriverà non prima dei 10 anni, e manca una vita intera. (RX OPT). E quindi non dovevamo farlo cariare con le zozzeriole che gli abbiamo dato da mangiare, ignorando cosa è lo spazzolino, avremmo dovuto portare il bambino dal dentista a partire da 1 (un) anno di età come raccomandano le associazioni dei pediatri americani, ed ora lo dobbiamo assolutamente recuperare e curare. Questo per evitare dolori, per evitare che il bambino soffra, non si alimenti e quindi non cresca, non abbia infezioni che mettono a dura prova il sistema immunitario sottraendo energie preziose alla crescita (anche mentale) quando addirittura non si sviluppi sia pur raramente una malattia FOCALE ( che colpisce organi a distanza, endocardite, nefrite, e mi fermo qui..). E per evitare che la perdita precoce dei denti da latte (anche solo della dimensione verticale, per non parlare della riduzione a monconi infetti) possa creare spostamenti ortodontici nella crescita e quindi introdurre la necessità di un trattamento ortodontico magari in un bambino che non ne avrebbe avuto bisogno!! Si può (e si DEVE assolutamente) mettere, in caso di perdita precoce un mantenitore di spazio (FOTO) fatto su misura dopo aver preso una impronta, ma questo anatomicamente non può sempre essere realizzato in tutti i casi. Ad esempio non c’è modo di rimediare così alla perdita di un incisivo o di un quinto superiore o inferiore, non si può riuscire a costruire un mantenitore di spazio per la perdita di questi elementi. Ma c’è anche un altro mito da sfatare, un altro errore diffusissimo, anche fra i miei simili: un dente da latte va curato, si cura e si recupera perfettamente O SI TOGLIE. Le esigenze del mantenimento dello spazio appena descritte, sono inferiori alle esigenze di NON avere dei denti marci in bocca: malattia focale infezioni, diffusione di germi cariogeni ovunque, che attaccano gli atri denti, in un ecosistema orale del tutto alterato, VES TAS alta, esami ematochimici alterati, sistema immunitario messo a dura prova, con consumo delle risorse della crescita, etc etc, impongono che la bocca sia sana, bonificata da tutti i denti rovinati che bisogna curare a perfezione quindi o togliere. Se poi si creeranno squilibri ortodontici perchè non si possono mettere i mantenitori di spazio, si dovranno necessariamente rimediare poi ricorrendo ad apparecchio e cure costose e prolungate. A proposito di costi, vedete come si va verso spese notevoli a causa di alimentazione sbagliata. le cure dei denti da latte sono molto più difficili e complesse di quelle dei denti permanenti, per mille motivi, e  la spesa NON può essere inferiore a quella della cura di un permanente di un adulto. Questo è un altro luogo comune o mito da sfatare: curare (in maniera corretta, efficacemente e senza stress per il bambino) un dente da latte non costa meno solo perchè poi lo cambierà.. Continuiamo nelle nostre riflessioni, mamme e papà.. 

 

 

TERAPIA

 

La terapia si avvale di tutte le stesse identiche procedure che servono per curare i denti permanenti in bambini più grandi o adulti. Ma ci sono tecniche specifiche per la odontoiatria pediatrica, meno invasive e più delicate. Queste terapie, più moderne, ovviamente non sono certo relegate al mondo della infanzia: vanno bene per tutti, anche adulti e persone DISABILI perchè nessuno disdegna terapie mininvasive e dolci.. Se pensiamo che la stragrande maggioranza delle persone ha una certo grado di ansia nel recarsi dal dentista, tutte queste terapie speciali hanno un grande vantaggio!

– Intanto c’è, alla base di tutto, l’arma più potente che ci sia, la SEDAZIONE cosciente inalatoria con protossido d’azoto e ossigeno di cui ho scritto in tanti articoli. Questa tecnica, del tutto innocua (sono gas che non vengono metabolizzati, e abolendo l’adrenalina mettono in sicurezza qualsiasi paziente, specie quelli che hanno avuto problemi di salute, dove la sedazione con protossido trova una forte INDICAZIONE, previene o cura lo stress odontoiatrico: nel caso di bambini o adulti che non hanno sperimentato prima alcuno stress nelle cure dentistiche è in grado di prevenire che questo insorga. Nel caso di bambini o adulti  e DISABILI che sono stati precedentemente spaventati da dentisti magari preparati, ma poco accorti da questo punto di vista, è in grado di RECUPERARE alla collaborazione soggetti che hanno paura del dentista e della sua poltrona. Ricordiamo che l’abbinamento fra la mascherina della sedazione cosciente, l’uso di pomatine profumate di anestesia topica che addormentano la mucosa e semplici tecniche per non far vedere l’ago al bambino, permette di di effettuare iniezioni di anestesia locale in modalità completamente indolore e non stressante per il bambino e l’adulto o il disabile.

– l’ OZONOTERAPIA DENTALE è una tecnica che permette di curare carie iniziali, piccole e medio-piccole senza l’uso di trapano e quindi SENZA ANESTESIA.. L’ozono sterilizza a fondo i tessuti dentali e promuove il loro trofismo e le loro difese e permette un forte risparmio di sostanza dentale. E’ un gas le cui proprietà medicamentose si conoscevano da tantissimo tempo. Da qualche anno esiste una nuova (purtroppo costosa e quindi poco diffusa) macchina che permette di poterlo applicare sul dente (ovviamente in modo del tutto indolore) a forte concentrazione, in modo clinicamente utile ed efficace. Nel caso di carie estremamente iniziali, può bastare l’ozono.

– Nelle lesioni più avanzate (ma sempre piccole o medio-piccole) può essere abbinata al VERO TRAPANO INDOLORE (uno strumento nuovo ad ultrasuoni che non vibra non riscalda e non genera dolore). Questo strumento realizzerà una detersione e pulizia della lesione cariosa che poi l’ozono stabilizzerà e seguirà una piccola otturazione e sigillatura.

– l’OZONO comunque è l’unica possibile terapia nel caso di bambini molto molto piccoli con le carie da biberon e la ECC di cui abbiamo parlato all’inizio: immaginate un bambino di due anni di età, nessuno strumento tradizionale classico verrà mai usato da nessun dentista per il timore di far male al piccino. L’applicazione del gommino che eroga ozono è l’unica terapia possibile. In questi casi, l’ozono, ripetuto periodicamente più volte, abbinato alla eliminazione delle cause, alla detersione igienica con spazzolino, e al fluoro-calcio liquido applicato tutte le notti in pomatina di buon sapore potrà tenere a bada e rallentare o fermare la progressione della carie fino ad arrivare ad età in cui è più facile e meno stressante approcciare a bambini così piccoli con altre tecniche ed effettuare vere otturazioni.

– Il LASER A DIODI è in grado di aiutare moltissimo. A parte tutti i casi di chirurgia soft, frenuli di cui ho parlato in altre sezioni del sito, il laser è in grado di effettuare molte azioni estremamente utili e positive nella cura dei denti da latte, tutte orientate verso la NON INVASIVITA’ E verso la DELICATEZZA OPERATIVA E CONSERVAZIONE:

– RAFFORZAMENTO DELLO SMALTO DEI DENTI IN FUNZIONE ANTICARIE IN SOGGETTI AD ELEVATA TENDENZA DI CARIE – l problema delle carie rimane a tutt’oggi la malattia più frequente di tutte durante l’infanzia e la adolescenza. La prevenzione sta in una dieta adeguata e in procedure igieniche efficaci, nella tecnica insuperata dei sigillanti occlusali e nell’assunzione di fluoro per bocca nelle età adatte e l’uso di dentifici e sciacqui al fluoro. Inoltre applicazioni professionali di fluoro topico, usato localmente sui denti sembrano molto efficaci. Se questo fluoro applicato localmente viene attivato dalla irradiazione della luce del laser, si crea un notevole rafforzamento del dente tramite una ridotta solubilità dello smalto negli scambi proteici e minerali con la cavità orale, e una chiusura dei tubuli dentinali che protegge il dente dalla carie in maniera molto superiore. Anche sulla dentina (esempio nei casi di amelogenesi imperfetta) crea melting dentinale, ricondizionamento strutturale per fusione proteica e VETRIFICAZIONE superficie

– LLLT (low level laser therapy) COME ANESTESIA LOCALE – ANALGESIA (rispondono bene 50-75% dei casi) – Si crea analgesia con la irradiazione laser e si evita la anestesia locale.

In denti da latte – irradiare la corona sopra e di lato e  gli apici delle radicine. Si parla di 2-3 minuti, (fino a che non scalda..) 1-3 mm di distanza – ed anche per denti permanenti talora.. non pluriradicolati.. e dove c’è meno osso attorno – ma proposta per il sesto.

Ovviamente i benefici sono tutti quelli della mancata anestesia, e quelli del NON morsicamento del labbro etc

– INCAPPUCCIAMENTO INDIRETTO (DENTIN DISINFECTION

– INCAPPUCCIAMENTO DIRETTO – COAGULAZIONE DELLA POLPA ESPOSTA

– PULPOTOMIA PARZIALE

Queste tecniche permettono, in lesioni cariose profonde ed infette di EVITARE LA DEVITALIZZAZIONE oppure di effettuarla in maniera meno invasiva, aumentando in maniera esponenziale le probabilità di successo rispetto ad analoghe tecniche tradizionali non-laser-assistite.

– DECONTAMINAZIONE CANALI- se si arriva alla necessità di una devitalizzazione completa, l’uso del laser nei canali permette una percentuale elevatissima di successo viste le capacità del laser di sterilizzare a fondo eliminando il 99% dei germi presenti nel canale e nello spessore delle pareti del canale stesso.

Tutte queste terapie laser assistite sfruttano le capacità del laser di eliminare i germi e di creare la FOTOBIOSTIMOLAZIONE di cui parlo in altro articolo

 

 

PROGNOSI

 

La prognosi non è semplice perchè si può capire come è necessaria una preparazione sia dal punto di vista tecnico (vedi sopra) e di particolarità di attrezzature molto avanzate, sia di uno studio con un ambiente adatto ai più piccini che di uno staff con personale molto preparato, sia di un adeguato APPROCCIO PSICOLOGICO al piccolo bambino (o all’adulto ansioso e al disabile) che richiede una attitudine e uno studio particolare. Non tutti i dentisti amano dedicarsi a questo, e quelli che ci si dedicano efficacemente non sono molti.