Considerazioni preliminari.

La patologia cariosa è una malattia infettiva a carattere cronico-degenerativo, trasmissibile, ad eziologia multifattoriale, che interessa i tessuti duri dentali e che porta alla distruzione degli stessi Rappresenta ancora oggi una delle patologie più diffuse nella popolazione generale e in età pediatrica. Negli ultimi decenni i paesi industrializzati hanno registrato una riduzione della prevalenza della patologia, anche se recenti indagini epidemiologiche a carattere nazionale hanno evidenziato che il problema carie è ancora molto pressante nei bambini italiani: è emersa, infatti, una prevalenza di circa il 22% di patologia a 4 anni e di circa il 44% a 12 anni. Si nota invece un forte aumento della carie da biberon, ECC di cui parleremo più avanti. In Italia, la quasi totale assenza sul territorio di Servizi Odontoiatrici di Comunità rende ancora più difficile l’attuazione di programmi di prevenzione puntuali ed efficaci. La medicina pubblica non riesce a fare quasi nulla in questo campo.

Cause della carie.

Sono necessari tre fattori di rischio fondamentali perché si realizzi la carie:  flora batterica cariogena, dieta ricca di carboidrati fermentabili e ridotte difese dell’ospite.

BATTERI.

Nel cavo orale sono presenti centinaia di specie microbiche per lo più commensali, cioè innocui. Almeno 20 specie batteriche hanno la capacità di produrre acidi deboli (specie cariogene); il batterio più importante nell’eziopatogenesi della carie è Streptococcus mutans (SM), anche se nelle lesioni cariose si possono rinvenire altri germi cariogeni, tra cui altri streptococchi (S. oralis, sanguis, mitis), lattobacilli e actinomiceti. Le proprietà principali di questi microrganismi sono: adesività, fermentazione di alcuni carboidrati assunti con la dieta (soprattutto saccarosio, glucosio, fruttosio e lattosio), sintesi di polisaccaridi intra ed extracellulari e crescita in ambiente acido. In particolare, si ribadisce che il batterio cariogeno più rilevante è Streptococcus mutans, la cui presenza nel cavo orale della madre, in qualità e quantità, condiziona il rischio di carie del bambino. Le gravide che presentano un’alta concentrazione di Streptococcus mutans sono quelle che trasmettono il maggior rischio al nascituro. E’ noto da tempo che il cavo orale dei bambini alla nascita è sterile, e che successivamente acquisisce dall’ambiente il suo pattern di microrganismi che lentamente dà luogo allo sviluppo e alla maturazione del sistema orale. E’ stato dimostrato in base allo studio del DNA dello Streptococcus mutans, che i ceppi batterici rinvenuti nella saliva dei bambini sono gli stessi rinvenuti nella saliva delle loro madri. Si è concluso, allora, che la principale fonte di infezione per SM nei bambini è la saliva materna. Esiste, quindi, una correlazione tra le condizioni di igiene e di salute orale nelle madri e lo sviluppo di carie dentali nei figli, ed è anche dimostrato che è possibile controllare e prevenire tale trasmissione da madre a figlio con manovre ripetute di igiene orale professionale dal dentista, e riducendo la concentrazione salivare materna di Streptococcus Mutans,mediante la somministrazione combinata di fluoro e clorexidina alla mamma durante tutta la gestazione.

Oggi abbiamo dei TEST SALIVARI semplici ed economici per svelare la presenza del mutans nella saliva. Questo test può essere effettuato nel bambino per valutare la sua predisposizione alla carie, ma anche, come dicevamo prima, nella saliva della mamma allo scopo di iniziare una bonifica e purificazione del cavo orale per prevenire il contagio del nascituro. Questo test viene effettuato dal dentista stesso in pochi minuti e con spesa moderata. Inoltre per prevenire questa trasmissione si sconsigliano tutte quelle manovre di scarsa igiene che possono contaminare il bambino, come ad esempio che la mamma assaggi la pappa con lo stesso cucchiaino che verrà messo in bocca del bimbo.

ZUCCHERI

La fermentazione dei carboidrati da parte dei batteri cariogeni comporta la formazione di metaboliti acidi responsabili in prima istanza della demineralizzazione della componente inorganica dello smalto (inizialmente reversibile) e della dentina; la produzione di enzimi proteolitici è poi responsabile della disgregazione della componente organica proteica dei tessuti sopra citati. Le specie cariogene, avendo come habitat le superfici dure dentarie, possono colonizzare stabilmente il cavo orale del bambino solo dopo l’eruzione dei primi denti decidui. E’ stato ampiamente dimostrato che tanto più massiva e precoce è la colonizzazione del cavo orale del bambino da parte di questi microorganismi (che, ricordiamo, possono provenire dalla contaminazione materna), tanto maggiori saranno le probabilità di sviluppo di lesioni cariose nella dentatura decidua.
Dieta – E’ nozione comune che, in Europa, durante e dopo la fine delle guerre mondiali, quando il consumo di zuccheri era forzatamente ridotto, la prevalenza e l’incidenza di carie erano estremamente basse; d’altro canto, numerosi studi clinico-epidemiologici hanno messo in relazione il consumo di zuccheri fermentabili con l’aumento della carie. L’ordine decrescente di cariogenicità è il seguente: saccarosio, glucosio, maltosio, lattosio, fruttosio La frequenza con cui i carboidrati vengono assunti, più che la dose complessivamente assunta, sembra essere l’elemento più importante nella genesi della patologia. Bisogna quindi evitare assolutamente che il bimbo assuma zuccheri fuori pasto con le merende o con caramelle etc. Le merende NON devono essere a base di dolciumi.

DIFESE DELL’OSPITE

Le variabili relative all’ospite riguardano essenzialmente la saliva. La saliva esercita un’importante azione protettiva, grazie ai sistemi tampone che agiscono innalzando il valore del pH, quando questo scende sotto la soglia di rischio per la demineralizzazione. La saliva è, inoltre, fornita di sistemi antimicrobici (lisozima, perossidasi) e immunitari (IgA secretorie) che agiscono sinergicamente nel controllo della flora cariogena. L’utilizzo di gomma da masticare (chewing-gum) stimola, durante i primi minuti di masticazione, la secrezione salivare e può, pertanto, incrementare transitoriamente i meccanismi di difesa nei confronti della carie, sempre che siano privi di zuccheri fermentabili e contengano edulcoranti non cariogeni, come lo xilitolo. L’uso del chewing gum non sostituisce in nessun caso le regolari manovre di igiene orale, perché la sola masticazione non è in grado di rimuovere i depositi di placca batterica nei diversi siti del cavo orale, cosa che solo un corretto spazzolamento può ottenere. L’utilizzo di chewing gum contenente fluoro può risultare utile.

Prevenzione

La considerevole prevalenza della patologia cariosa nella popolazione infantile italiana suggerisce di considerarla tutta a rischio di carie. L’elevata prevalenza della patologia cariosa nella popolazione infantile italiana recentemente rilevata ci porta a valutare l’intera popolazione come potenzialmente a rischio di carie e come tale bisognosa di interventi preventivi di tipo estensivo.

Fluoro

La fluoroprofilassi deve essere consigliata per tutti i soggetti in età evolutiva che vivono in aree con acqua a basso contenuto di fluoro (< 0,6 ppm) quindi, ad esclusione di pochissime zone di origine vulcanica con acque naturali di acquedotto ricche di fluoro, la quasi totalità del territorio italiano.

La fluoroprofilassi può iniziare dal terzo mese di gravidanza con la somministrazione alla madre di 1 mg/die. e da 0-6 mesi è possibile somministrare 0.25 mg/die o continuare la somministrazione di 1 mg/die alla madre che allatta.
I principali meccanismi d’azione del fluoro sono:

1. rinforzare la struttura cristallina dello smalto con formazione di fluoroapatite;
2. favorire la remineralizzazione dello smalto demineralizzato;
3. effetto antimicrobico, soprattutto su Streptococcus mutans, diminuendone la capacità di adesione ai tessuti orali e i tempi di moltiplicazione.

In Italia, il consumo di acque minerali sostituisce in buona parte quello dell’acqua potabile. Esse riportano sull’etichetta la concentrazione di fluoro che di solito è inferiore a 0,6 ppm. Per di più, quelle a concentrazione di fluoro più elevata sono, di solito, di gusto non gradito ai bambini. La somministrazione di fluoro per via sistemica è raccomandata per tutti i soggetti dai 6 mesi ai 3 anni e costituisce l’unica forma di somministrazione. È possibile estendere la fluoroprofilassi sistemica fino ai 6 anni adeguando la dose. La somministrazione di fluoro per via locale topica attraverso l’uso di paste dentifrice a basso contenuto di fluoro (500 ppm) è raccomandata dai 3 ai 6 anni, due volte al giorno.

Dopo i 6 anni, l’uso di un dentifricio contenente almeno 1000 ppm di fluoro due volte al giorno è di fondamentale importanza nella prevenzione della carie e può costituire l’unica forma di somministrazione.
Nei soggetti a rischio è molto importante la fluorizzazione professionale, ovvero l’applicazione topica mediante gel di fluoro o ionoforesi da parte del dentista, da ripetere periodicamente (3 – 6 – 12 mesi) a seconda del fattore di rischio.

I sigillanti

Le sigillature sono indicate per tutti i bambini, a rischio o non a rischio. La loro efficacia nel prevenire la carie è massima se vengono applicate nei 2 anni successivi all’eruzione e la loro integrità va controllata ogni 6-12 mesi. La sigillatura dei solchi e delle fossette della superficie occlusale degli elementi dentari è una metodica di prevenzione della carie conosciuta ed applicata in tutto il mondo ormai da molti decenni. La metodica consiste nella chiusura meccanica di quelle irregolarità dello smalto dentario presenti principalmente sulla porzione masticante dei molari, ma anche dei premolari ed in alcuni casi sulla superficie palatina dei denti anteriori. Nei bambini e ragazzi di età compresa fra 5 e 17 anni, più dell’80% delle lesioni cariose si manifesta nelle irregolarità dello smalto situate sulla superficie masticante; il 74% dei solchi dei molari permanenti trattati con questa metodica preventiva si mantiene sano a distanza di 15 anni. Quindi i sigillanti possono bloccare la carie per un 70-80%. La sigillatura è particolarmente indicata per i primi molari permanenti. Questi elementi dentari, infatti, occupano una posizione piuttosto arretrata nel cavo orale del bambino e non risultano facilmente raggiungibili dalle setole dello spazzolino nei soggetti di 6-7 anni. L’efficacia delle sigillature nel prevenire la carie è massima se vengono applicate in tempi rapidi dopo l’eruzione, per la maggior suscettibilità alla malattia del dente, che appena erotto non è ben mineralizzato ed è più facile che si possa cariare e questo persiste per i primi due anni circa. La sigillatura permane sul dente per alcuni anni e non necessita di essere rimossa, ma si consuma nel tempo. Qualora venisse persa prima dei due anni, va riapplicata.

Igiene alimentare e abitudini alimentari corrette e sane

L’uso del succhiotto zuccherato e l’uso al di fuori del pasto del biberon contenente bevande zuccherine devono essere assolutamente proscritti. La carie rapidamente destruente (detta anche carie rampante, baby bottle o carie precoce da biberon o ECC early childhood caries) è una forma della patologia particolarmente grave e severa. Interessa più spesso la superficie anteriore dei denti da latte frontali e diffonde rapidamente al resto della dentizione. In letteratura sono riportati valori di prevalenza variabili dall’1% al 12% nei paesi industrializzati, in costante crescita e valori superiori al 70% nelle nazioni in via di sviluppo e nelle fasce deboli della popolazione, anche in paesi ad elevato reddito. Queste carie, in bambini piccolissimi, danno dolore, la presenza di ascessi e fistole, cui si associa una frequente compromissione dello stato sistemico e possibile conseguente malnutrizione: il bambino cresce poco e male. La terapia di questa forma di carie è spesso rappresentata dall’estrazione di molti o di tutti gli elementi decidui, sia per la gravità delle lesioni, sia per la giovane età dei soggetti colpiti, che non consente di sottoporli ad una terapia conservativa lunga, complessa e con prognosi dubbia, anche se l’ozonoterapia in sedazione fa miracoli nella conservazione di questi elementi. La causa principale della carie da biberon va ricercata nel prolungato uso del biberon contenente sostanze zuccherate o latte, anche non addizionato di zucchero, specialmente assunte nelle ore notturne, quando il flusso salivare è fortemente ridotto. Può risultare utile suggerire al genitore di continuare, almeno per un certo periodo di tempo, la somministrazione del biberon nelle ore notturne, se questo è di aiuto al sonno, ma con il solo contenuto di acqua.
L’assunzione di bevande e cibi contenenti zuccheri semplici è fortemente sconsigliata fuori dai pasti. Gli zuccheri ingeriti con la dieta svolgono un ruolo fondamentale nei meccanismi della carie. La frequente assunzione di carboidrati durante l’arco della giornata produce ripetuti abbassamenti del valore del pH della placca batterica, che favoriscono la demineralizzazione dei tessuti duri dentari, che non fanno in tempo a riparasi fra un pasto zuccherino e l’altro, dando il via alla formazione della lesione cariosa. E’, pertanto, auspicabile che la frequenza di assunzione di questi principi nutritivi sia ridotta al minimo e relegata solo ed esclusivamente ai pasti principali, al termine dei quali le manovre di igiene orale possano allontanarli rapidamente dalla bocca. La relazione tra consumo di “zuccheri” e malattia cariosa nei paesi industrializzati per lungo tempo è stata ritenuta lineare: più una popolazione consuma “zuccheri”, più elevata è la prevalenza della carie, anche in presenza di buona igiene orale. Recentemente la relazione sembra assumere una tendenza non più lineare per il ruolo protettivo del fluoro, che è in grado di ridurre il rischio di carie.